様式第5号の1(第10条関係)

　　年　　月　　日

　　柴田町長　　　　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　(　　　)　　　　

放課後児童クラブ入所中止・休止届

　放課後児童クラブの入所を(中止・休止)したいので、柴田町放課後児童クラブ規則第10条第1項の規定により届出をします。
ふりがな
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	　　　　　　　　　　放課後児童クラブ	
中止期日	　　　　　　年　　月　　日	
休止期間	　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
中止・休止の理由