様式第3号(第8条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印

放課後児童クラブ入所の制限に係る通知書

　放課後児童クラブの入所について、次の理由により(入所を停止する・入所の許可を取り消す)ことに決定しましたので、柴田町放課後児童クラブ規則第8条の規定により通知します。
ふりがな
児童氏名	　	
放課後児童クラブ名	　　　　　　　　　　放課後児童クラブ	
入所を制限する期間	　	
入所の制限の理由