様式第1号の1(第5条関係)
　	受付番号	　	
放課後児童クラブ入所申請書

　　年　　月　　日

　　柴田町長　　　　殿
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　(　　　)　　　　

　放課後児童クラブに入所したいので、柴田町放課後児童クラブ規則第5条第1項の規定により、次のとおり申請します。
放課後児童クラブ名	放課後児童クラブ(通常利用・学校の休業日のみ利用)	
ふりがな
児童氏名	　	性別	男・女	生年月日	　年　月　日生	
学校名	小学校	学年	学年	
入所希望期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
同居の家族の状況	ふりがな
氏名	児童との続柄	生年月日	性別	勤務先、学校名及び学年	電話番号	
	　	　	　年　月　日	男・女	　	　	
	　	　	　年　月　日	男・女	　	　	
	　	　	　年　月　日	男・女	　	　	
	　	　	　年　月　日	男・女	　	　	
	　	　	　年　月　日	男・女	　	　	
	　	　	　年　月　日	男・女	　	　	
	　	　	　年　月　日	男・女	　	　	
保護者の勤務時間	(父)　　　　　　　　　　
午前　　時　　分～午後　　時　　分	(母)　　　　　　　　　　
午前　　時　　分～午後　　時　　分	
申請を必要とする理由	　	
利用する日と降所時間	月・火・水・木・金
(午後　時　分)	迎えに来る人	　　　　　　　
(続柄)　　　　	
児童の健康状態	　	
緊急時連絡先	①　　　　　　　　　　(続柄)　　　　
TEL　　　(　　　)	②　　　　　　　　　　(続柄)　　　　
TEL　　　(　　　)	
土曜日利用	有無	延長利用	有無