様式第５の２号(第１０条関係)　 

年　　月　　日

柴田町長　　殿
保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
　電話　　　（　　　）　　　　　　 

放課後児童クラブ土曜日利用・延長利用中止届

放課後児童クラブの（土曜日利用・延長利用）を中止したいので、柴田町放課後児童クラブ規則第１０条第２項の規定により届出をします。

ふりがな
児童氏名		
放課後児童クラブ名	放課後児童クラブ	
土曜日利用中止期日	年　　月　　日	
延長利用中止期日	年　　月　　日	
中止の理由