様式第１号の３（第５条関係）　

放課後児童クラブ延長利用申請書

年　　月　　日

柴田町長　　　　　　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　                                      電話　　　　　（　　　）　　　　　　　 
　
放課後児童クラブの延長利用をしたいので、柴田町放課後児童クラブ規則第５条第３項の規定により、次のとおり申請します。
放課後児童クラブ名	　　放課後児童クラブ( 通常利用・学校の休業日のみ利用 )	
ふりがな
児童氏名		学校名
学年	小学校　　　学年	
父	氏名		
	勤務先		勤務時間	午前 　時   分～午後 　時　 分	
	備考		
母	氏名		
	勤務先		勤務時間	午前　 時   分～午後 　時　 分	
	備考		
利用形態	□　通常利用（月額 500円）	
	□ 4月	□ 5月	□ 6月	□ 7月	
	□ 8月	□ 9月	□ 10月	□ 11月	
	□ 12月	□ 1月	□ 2月	□ 3月	
	□　学校の休業日のみの利用（年額 1,000円）	
	延長利用時間	□午後6時～午後7時　　　□午前8時～午後9時	
	迎えに来る人	（続柄：　　　　）	
緊急連絡先	①　　　　　　　　　　（続柄）　　　
TEL      （　　）	②　　　　　　　　　　（続柄）　　　
TEL      （　　）	
備考