様式第１号の２(第５条関係)　 

放課後児童クラブ土曜日利用申請書

年   月   日
柴田町長　　　殿

保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞　
　電話　　　（　　　）　　　　　　

放課後児童クラブの土曜日の利用をしたいので、柴田町放課後児童クラブ規則第５条第２項の規定により、次のとおり申請します。
放課後児童クラブ名	放課後児童クラブ( 通常利用・学校の休業日のみ利用 )	
ふりがな
児童氏名		学校名
学年	小学校 　　学年	
父	氏名		
	勤務先		土曜日の勤務時間	午前　時   分～午後　時　 分	
	備考		
母	氏名		
	勤務先		土曜日の勤務時間	午前　時   分～午後　時　 分	
	備考		
利用形態	□　通常利用（月額 500円）	
	□ 4月	□ 5月	　　□ 6月	□ 7月	
	□ 8月	□ 9月	□ 10月	□ 11月	
	□ 12月	□ 1月	□ 2月	□ 3月	
	□　学校の休業日のみの利用（年額 1,000円）	
	迎えに来る人	（続柄：　　　　）	
緊急連絡先	①　　　　　　　　　　(続柄)　　　
TEL      （　　）	②　　　　　　　　　　(続柄)　　　
TEL      （　　）	
備考		
※土曜日の延長利用（午前8時～午前9時）を希望される場合は、様式第１号の３「放課後児童クラブ延長利用申請書」も提出してください。