様式第3号(第3条関係)
保育料等減免措置に関する調書
園児氏名	　	男・女	年　月　日生	園児の年齢
(　.4.1現在)	歳	
幼稚園名	　	小学校1～3年に兄・姉が　いる・いない(どちらかを○で囲む)	
　　園児の保護者　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
現住所	
　保育料等減免額算定のため町民税課税額については、下記記載の納税者を代表して
　ア　公簿等により課税状況を調査することに同意します。(町民税課税証明書添付不要)
保護者(納税者)の氏名　　　　　　　　　　印　
　イ　課税状況を調査することに同意しないので町民税課税証明書を添付します。
　ウ　柴田町で課税されていない(　　年1月1日現在柴田町に住所がなかった又は保護者が柴田町以外で課税されている)ので住民税課税証明書を添付します。	
生活保護の摘用　□　なし　　□　あり　(生活保護受給証明書添付)	
園児の家庭状況(同居の方全員を記入)	
園児との続柄	氏名	生年月日	職業	障害者手帳等の有無	※町民税課税額	
					※均等割額	※所得割額	
　	　	明・大・昭・平
　年　月　日
　　(　歳)	　		円	円	
　	　	明・大・昭・平
　年　月　日
　　(　歳)	　		　	　	
　	　	明・大・昭・平
　年　月　日
　　(　歳)	　		　	　	
　	　	明・大・昭・平
　年　月　日
　　(　歳)	　		　	　	
　	　	明・大・昭・平
　年　月　日
　　(　歳)	　		　	　	
　	　	明・大・昭・平
　年　月　日
　　(　歳)	　		　	　	
　	合計額	　	　	
※年少等扶養親族数	※16歳未満(　　)名
※16歳以上19歳未満(　　)名	※
計(　　)名	
　上記の者は、当幼稚園の在園児であることを証明します。
　　柴田町長　　　　殿	
　	所在地
法人名及び代表者名	　　　　　　　　　印	
　　　　　　　年　　月　　日	
※欄(町民税課税額)、(年少等扶養親族数)は記入しないでください。
注
　　身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、障害基礎年金受給、児童扶養手当受給、特別児童扶養手当受給のいずれかに該当する方がいる場合は、その方の「障害者手帳等の有無」欄に〇印をつけ、該当することが分かる書類のコピーを提出してください。