様式第24号(第14条関係)

措置費用徴収額減免決定(却下)通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった措置費用の減免を下記の通り決定(却下)しましたので、柴田町老人福祉法施行細則第14条第3項の規定により通知します。

記

氏名	　	
措置の内容	　	
減免決定額	　　月分費用徴収月額　　　　　　円のうち
　　　　　　　　　　　　　　　　円の減免	
理由	　	

　1　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、柴田町長に対して審査請求をすることができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
　2　ここの処分については、この処分(この処分について上記1の審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決。以下同じ。)があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、柴田町を被告として(訴訟において柴田町を代表する者は、柴田町長となります。)、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。