様式第22号(第13条関係)

措置費用徴収額決定(変更)通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印

　下記の者に係る老人福祉法第10条の4第1項及び第11条に規定する措置に要する費用について、同法第28条の規定に基づきあなたから徴収する額を下記のとおり決定(変更)したので通知します。

記

氏名	　	
措置の内容	　	
費用徴収額	　　　年　　月から　月額　　　　　円	
理由	　	

　1　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、柴田町長に対して審査請求をすることができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
　2　この処分については、この処分(この処分について上記1の審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決。以下同じ。)があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、柴田町を被告として(訴訟において柴田町を代表する者は、柴田町長となります。)、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。