様式第8号(第4条関係)

在宅措置開始(変更)通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

柴田町長　　　　印　

　老人福祉法第10条の4第1項の規定による措置を下記のとおり開始(変更)することに決定したので通知します。

記

　1　被措置者の氏名
　2　措置の種類
　3　措置開始(変更)日　　　　　　年　　　月　　　日
　4　措置の方法

　5　措置の場所及び指定事業者名

　6　措置開始(変更)理由

1　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、柴田町長に対して審査請求をすることができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
2　この処分については、この処分(この処分について上記1の審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決。以下同じ。)があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、柴田町を被告として(訴訟において柴田町を代表する者は、柴田町長となります。)、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。