様式第14号(第15条関係)
通所給付決定特例適用(却下)決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった児童福祉法第21条の5の11規定による特例の適用については、次のとおり決定したので通知します。	
　	通所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	通所給付決定保護者氏名	　	　	
	決定年月日	　	通所給付決定に係る児童氏名	　		
	決定内容	□　特例適用する　　　　　　　□　特例適用しない		
		適用年月日	　		
		有効期限	　		
		特例適用による負担上限月額	円		
	理由	　		
　　不服申立て及び取消訴訟
　　　【高額障害児通所給付費の場合】
　　　　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に宮城県知事に対し審査請求をすることができます。
　　　　2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に柴田町を被告として(訴訟において柴田町を代表する者は柴田町長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

　　　　問い合わせ先　　柴田町　　　課　　　　　班