様式第10号（第９条関係）

保育所等退所届

年　　月　　日
						
柴田町長　　			
　　　　　　　　　　住所
保護者　　　　氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　

保育所等を退所したいので、下記のとおり届け出ます。

記

保育所等の名称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

退所児童の氏名	　	　	　	

生年月日	　　年　　月　　日	　年　　月　　日	　　年　　月　　日	

退所年月日	年　　月　　日	

退所の理由