様式第８号（第６条関係）
保育所等変更申込書

年　　月　　日
柴田町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
保護者　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり、保育所等の変更を申し込みます。また、保育料の決定に当たり課税状況の調査、確認等をすること及び利用の承諾に当たり町が保有する個人情報を保育所等に提供することに同意します。

記
児童氏名	生年月日	現在の保育所等の名称	
ふりがな	年　　　月　　　日	　　　　　　	
			
　　家族構成	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
	児童の保護者
（申込者）	氏名	続柄	生年月日	年齢	連絡先（父母）及び職業等	
			父	年　月　日			
			母	年　月　日			
	同居家族			年　月　日			
				年　月　日			
				年　月　日			
				年　月　日			

希望保育所等	第１希望	第２希望	第３希望	
	　　　　　　			
変更希望時期	年　　　月　利用から希望します。	
保育所等変更の理由
（該当に○をしてください。）	１　兄弟姉妹と同じ保育所等に通わせたいため。
２　現在の保育所等が自宅・勤務先から遠いため。
３　転居のため。（転居日　　　　年　　月　　日頃）
新住所　　　　　　　　
４　その他（詳しく記入してください。）	

◎兄弟姉妹について同時に保育所等の変更を希望する場合（該当する方のみ記入してください。）
１人のみ変更が可能な場合、　　　□　同時に同じ保育所等に変更できる場合のみ希望する。
□　同時に変更できるなら別の保育所等でもよい。
□　１人だけでも変更を希望する。
この場合の順番は、（上の子から・下の子から・変更可能な子から）変更を希望する。