様式第６号（第４条関係）

保育所利用辞退届
						
				　　年　　月　　日
						
柴田町長　　　　
			　　　　　　　　住所
保護者　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　電話番号
						
下記の理由により、保育所の利用を辞退します。

記

利用保育所の名称		
児童の氏名	生年月日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
辞退の理由		
			
※　今回入所を辞退した後、６月以内に再度保育所に係る保育の利用の申込みを行う場合、利用調整の際に不利となりますので、あらかじめご了承ください。