様式第５号(第４条関係) 
　保育所利用承諾書

年　　月　　日
様　

柴田町長　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
申込みのありました保育所への利用について次のとおり承諾いたします。
利用する児童の氏名及び生年月日	
年　　月　　日	
利用する保育所の名称及び所在地		
保育の利用期間	　　年　月　日　から　年　月　日まで	
利用料の月額及び納入方法		
１　利用料について変更のあった場合はその旨を通知いたします。
２　本通知書の内容に誤りがある場合、または支給認定申請書兼利用申込書の記載事項に変更が生じた場合には速やかにその旨を届け出てください。
３　保育の利用期間中であっても保育所へ入所できる基準に該当しなくなった場合には保育の利用を解除します。
（教示）