様式第３号（第３条関係）

保育所等内定辞退・利用申込取下届
						
年　　月　　日
						
柴田町長　　			
　　　　　　　　　　住所
保護者　　　　氏名　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　電話番号　　　　　
						
下記の理由により保育所等への入所等の内定を辞退するとともに、保育所等に係る保育の利用の申込みを取り下げます。

記

内定した保育所等の名称		
児童の氏名	生年月日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
	年　　　月　　　日	
内定辞退の理由		
			
※　今回、内定を辞退し、利用の申込みを取り下げた後、６月以内に再度保育所等に係る保育の利用の申込みを行う場合、利用調整の際に不利となりますので、あらかじめご了承ください。