様式第6号(第6条関係)
年　　月　　日　
　　柴田町長　　　　殿
所在地　　　　　　　　　　　　　
　	法人名及び代表者名	印　　	
　　年度私立幼稚園就園奨励費補助金に係る実績報告書
　柴田町私立幼稚園就園奨励費補助金交付規則第6条の規定に基づき、下記のとおり実績報告書を提出します。
記
第　子用(別表第　　関係)
区分	保育料等減免措置階層区分	A
補助対象経費	B
補助対象人員	C
補助金の額
A×B	D
補助金交付決定額	E
CとDのうち低い方の額	F
不要額
(D－E)	
満３歳児	Ⅰ　生活保護世帯	円	人	円	円	円	円	
	Ⅱ　町民税非課税世帯
　　町民税所得割非課税世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅲ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	Ⅳ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	上記区分以外の世帯	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
３歳児	Ⅰ　生活保護世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅱ　町民税非課税世帯
　　町民税所得割非課税世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅲ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	Ⅳ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	上記区分以外の世帯	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
４歳児	Ⅰ　生活保護世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅱ　町民税非課税世帯
　　町民税所得割非課税世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅲ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	Ⅳ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	上記区分以外の世帯	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
５歳児	Ⅰ　生活保護世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅱ　町民税非課税世帯
　　町民税所得割非課税世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅲ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	Ⅳ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	上記区分以外の世帯	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
計	Ⅰ　生活保護世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅱ　町民税非課税世帯
　　町民税所得割非課税世帯	　	　	　	　	　	　	
	Ⅲ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	Ⅳ　町民税所得割課税額が　　　円に次に掲げる額を合算した額以下の世帯
ア　16歳未満の扶養親族の数×　　　円
イ　16歳以上19歳未満の扶養親族の数×　　　円	　	　	　	　	　	　	
	上記区分以外の世帯	　	　	　	　	　	　	
	計	　	　	　	　	　	　	
　(注)　不要額を生じた場合は、その理由書を添付すること。