様式第20号(第20条関係)
モニタリング期間変更通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

柴田町長　　　　印　

　継続障害児支援利用援助について、下記のとおり変更の決定したので通知します。

記
	
　	障害福祉サービス受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	地域相談支援受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	通所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	変更に係る障害者(保護者)氏名	　	変更に係る児童氏名	　		
	変更後のモニタリング期間	　		
	障害福祉サービス受給者証、地域相談支援受給者証、通所受給者証の提出先
提出期限	提出先　柴田町　　　課　　　　　班

提出期限　　　年　　月　　日まで		

　問い合わせ先　　柴田町　　　課　　　　　班