様式第23号(第14条関係)

措置費用徴収額減免申請書

年　　月　　日

　柴田町長　　　　殿

氏名　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　

　私は、措置費用納入にあたり、下記の事由により減免を申請します。

記

被措置者氏名	　	
措置の内容	　	
減免申請額	　　月分費用徴収月額　　　　　円のうち
　　　　　　　　　　　　　　　円の減免	
減免の理由