様式第21号(第12条関係)

被措置者状況変更届

第　　　　　号
年　　月　　日

　柴田町長　　　　　　　　　　殿

印

　当施設に入所中の下記の者について、措置の変更(停止・廃止)が必要と認められますのでお届けします。

記

　1　被措置者

　2　変更事項

　3　変更の時期

　　　　　　年　　月　　日

　4　変更(停止・廃止)を必要と認める理由