様式第20号(第8条関係)

葬祭受諾(不承諾)書

第　　　　　号
年　　月　　日

　柴田町長　　　　　　　　　　殿

印

　　　　　年　　月　　日　　第　　号により依頼のあった葬祭の実施について承諾します(承諾できません)。

記

　死亡者
　　氏名
　　死亡年月日　　　　年　　月　　日

　不承諾の場合にはその理由