様式第19号(第8条関係)
葬祭依頼書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印　

　老人福祉法第11条第2項の規定に基づき、下記の者に係る葬祭を行うことを依頼します。なお、別紙によりその諾否についてご回答願います。

記

氏名	男・女　　歳(　　年　　月　　日生)　	
死亡年月日	年　　月　　日　　　　　　　　　	
葬祭委託理由	　	
備考