様式第18号(第7条関係)
入所(養護)委託解除通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号をもって入所(養護)を委託した次の者の措置を廃止したので通知します。

記

1　被措置者

　　　氏名

　　　生年月日　　　　年　　月　　日生

2　入所(養護)委託廃止の期日

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　入所(養護)委託廃止の理由