様式第17号(第7条関係)
入所(養護)受諾(不承諾)書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿

印　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により依頼された下記の者についての入所(養護)を受諾します(受諾できません)。

記

　入所(被養護)者
　　住所
　　氏名　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)

　受諾開始時期
　　　　　　年　　月　　日

　不承諾の理由