様式第16号(第7条関係)
養護委託書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印　

　老人福祉法第11条の規定により、次のとおり養護の委託を依頼します。

1　委託する者
　　氏名
　　住所
　　生年月日

2　委託開始年月日　　　　年　　月　　日

3　委託費として交付する額　毎月　　　円(事務費　　　円を含む。)
　(1)　12月については、　　　円を加算する。
　(2)　特別の事情がある月については、　　　円を加算する。

4　注意すべき事項
　(1)　受託者は、委託を受けた老人について、深い理解と愛情をもって老人を養護し、その老人の福祉を増進するようにすること。
　(2)　受託者は、老人の特殊性に応じて変化に富んだ食事を与えることとし、熱量及び蛋白質、脂肪等の栄養素についても十分考慮されたものを与えること。
　(3)　受託者は、老人の意に反した労働を強制してはならないこと。
　(4)　受託者は、措置費は毎月5日までに請求し、翌月5日までに清算すること。
　(5)　受託者は、老人が病気により、医療機関における診療等を必要とする場合は柴田町長に連絡すること。
　(6)　受託者は、老人の平常着が破損したため、その購入を必要とする場合は柴田町長に連絡すること。
　(7)　受託者は、老人に関し、特別の事情の変更が生じたときは、必要に応じて柴田町長に届け出ること。
5　その他

　(1)　受託者又は老人が相互の関係において損害を受けた場合、柴田町長はその賠償の責めを負わないこと。
　(2)　受託者は、柴田町長が老人の養護について必要な指導をしたときは、これに従わなければならない。