様式第15号(第7条関係)

入所依頼書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

柴田町長　　　　　　　　　　印　

　老人福祉法第11条の規定により、下記の者の入所を関係書類を添えて依頼します。

記

氏名	男・女　　歳(　　年　　月　　日生)　	
住所	　	
本籍	　	
措置の種類	特別養護老人ホーム・養護老人ホーム	
措置の理由	　	
	　	
参考事項	身体状況	　	
	性格	　	病歴	　	
	生活歴	　	
		　	
関係書類	1　措置台帳　2　健康診断書
3　戸籍謄本又は戸籍の全部事項証明書
4　身元引受人の引受書　　5　その他参考書類