様式第12号(第6条関係)
養護受託申出書
年　　月　　日　　
　柴田町長　殿
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私は、老人福祉法第11条第1項第3号の規定による養護受託者になりたいので下記のとおり申出します。	
本人の状況	本籍地	　	
	生年月日	　	職業	　	
	健康状態	　	収入(月額)	　	
	その他	　	
	性格
略歴	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	収入
(月額)	健康状況	経歴その他	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地面積　m2(自宅・借家・その他)
建築面積　m2(一戸建・棟建)
(2階建・平屋・その他)
部屋数　　畳　室・畳　室・畳　室
環境	老人を起居させる部屋の状況	専用・共用(共用者　　　)
　階　畳　和室　洋室
押入　　採光　　通風
日当たり　　採暖	
受託老人に関する希望事項
養護受託を希望する理由	　	
備考