様式第7号(第3条関係)

老人ホーム入所(養護)申出書

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　殿

申出(通告)者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印(続柄　　　　)　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の者は、老人福祉法第11条第1項に基づく措置を必要と認められるので、同法施行規則第3条及び第9条の規定により申出(通告)します。

記

1　要措置者
　フリガナ
　氏名
　生年月日
　本籍
　現住所

2　入所希望施設