様式第6号(第2条関係)

養護受託者台帳

登録番号　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　	

養護受託台帳
登録番号	　	登録年月日	　	
氏名	　	住所(電話)	　	
本人の状況	本籍地	　	
	生年月日	　	職業	　	
	健康状態	　	収入(月額)	　	
	その他	　	
	性格
略歴	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	収入
(月額)	健康状況	経歴その他	
	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地面積　m2(自宅・借家・その他)
建築面積　m2(一戸建・棟建)
　　　　　(2階建・平屋・その他)
部屋数　　畳　室・畳　室・畳　室
環境	老人を起居させる部屋の状況	専用・共用(共用者　　　)
　階　畳　和室　洋室
押入　　採光　　通風
日当たり　　採暖	
世帯の収支状況	　	

養護受託を希望する理由

養護受託の熱意

受託老人に関する希望

受託措置について注意すべき事項

その他	
委託人氏名	性別	生年月日	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

養護受託者調書

年　月　日調査
調査員氏名　　　　　　　　　　印　

申出者	住所	　	
	氏名	　	
1　本人及び家族の状況

2　家計の状況
　　　　月平均収入
　　　　月平均支出

3　住居の状況
　　環境(老人が起居する部屋の状況、採光、通風、日当たり、採暖)

4　本人及び家族の養護受託についての理解及び熱意

5　その他	
調査員意見	　	
　上記の調査結果に基づき	申出者を老人養護受託者と決定
申出を却下	してよろしいか。	
決裁	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
決裁年月日