様式第3号(第2条関係)
措置費支給台帳
　　　　　　　　年度
(単位：円)
ケース番号	　	被措置者氏名	　	被措置者世帯主	　	
支給別

支給月	生活費	事務費	　	移送費	葬祭費	総支給額	費用徴収額	支給月日	措置台帳との照合	備考	
	一般生活費	冬季加算	期末加算	病弱者加算	被服加算	入院患者日用品費	入院患者冬季加算	　										
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計