様式第1号(第2条関係)

　　年　　月　　日　　

　　柴田町議会議長　　　　殿

請求者　柴田町議会議員(代表者)　　　　　　　　　　印　　
柴田町議会議員　　　　　　　　　　　　　　印　　
柴田町議会議員　　　　　　　　　　　　　　印　　

調査請求書

　柴田町議会議員政治倫理条例第4条の規定に基づき、下記の事項について関係資料を添えて調査を請求します。

記

1　調査事項
　(1)　議員氏名

　(2)　条例第3条第　　号に該当の疑い
　　　(内容)

2　添付資料