様式第16号(第13条関係)

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　　　　　　　殿

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主な事業所の所在地)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあってはその名称及び代表者名)

事業廃止・休止届出書

　下記のとおり事業を　廃止・休止　したので、柴田町企業立地促進条例施行規則第13条の規定により関係書類を添えて届け出ます。

記

1　指定番号　　　　　　第　　　　　号
2　指定年月日　　　　　　年　　月　　日
3　事業所の名称
4　事業所の所在地
5　廃止年月日又は休止期間　　　　　　年　　月　　日
6　廃止又は休止の理由
7　関係書類