様式第15号(第12条関係)

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　　　　　　　殿

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主な事業所の所在地)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあってはその名称及び代表者名)

指定企業者承継届出書

　柴田町企業立地促進条例第12条第1項の規定により指定企業者の地位承継の承認を受けたいので、同条第2項の規定により関係書類を添えて届け出ます。

記

1　指定番号　　　　　　第　　　　　号
2　指定年月日　　　　　　年　　月　　日
3　指定企業者名
4　承継した事業所の名称
5　承継した事業所の所在地
6　承継年月日
7　承継の理由

関係書類
　承継の事実を証する書類