様式第14号(第11条関係)

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　　　　　　　殿

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主な事業所の所在地)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあってはその名称及び代表者名)

奨励金等交付申請変更届出書

　柴田町企業立地促進条例第11条第3項の規定により下記のとおり申請した内容を変更したいので、関係書類を添えて届け出ます。

記

1　指定番号　　　　　　　　第　　　　　号
2　指定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
3　事業所の名称
4　事業所の所在地
5　変更する奨励金等　　　企業立地促進奨励金・企業立地用地取得助成金
　　　　　　　　　　　　　 雇用促進奨励金・緑地推進助成金
6　変更内容
　(1)　変更前
　(2)　変更後
7　変更理由
8　関係書類