様式第11号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主な事業所の所在地)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあってはその名称及び代表者名)

緑地推進助成金交付申請書

　柴田町企業立地促進条例第3条第1項第4号の緑地推進助成金の交付を受けたいので、同条例第11条第1項の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　指定番号　　　　　　　　第　　　　　号
2　指定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
3　事業所の名称
4　事業所の所在地
5　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
6　事業開始年月日　　　　　　　　年　　月　　日
7　用地取得年月日　　　　　　　　年　　月　　日
8　用地取得面積　　　　　　　　　　　　　　m2
9　緑地化面積　　　　　　　　　　　　　　m2
10　緑地化割合　　　　　　　　　　　　　 ％
11　緑地化経費　　　　　　　　　　　　　 円
12　緑地化完了年月日　　　　　　　 年　　月　　日

関係書類
　(1)　緑地化実施報告書
　(2)　緑地化実施箇所を明らかにする図面
　(3)　緑地化に要した費用の支払を明らかにするもの
　(4)　その他町長が必要と認めるもの