様式第9号(第9条関係)

年　　月　　日　　

　柴田町長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主な事業所の所在地)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあってはその名称及び代表者名)

企業立地用地取得助成金交付申請書

　柴田町企業立地促進条例第3条第1項第2号の企業立地用地取得助成金の交付を受けたいので、同条例第11条第1項の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　指定番号　　　　　　　　第　　　　　号
2　指定年月日　　　　　　　　年　　月　　日
3　事業所の名称
4　事業所の所在地
5　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
6　事業開始年月日　　　　　　　　年　　月　　日
7　用地取得年月日　　　　　　　　年　　月　　日
8　用地取得面積　　　　　　　　　　　　　　m2
9　用地取得価額　　　　　　　　　　　　　　円

関係書類
　(1)　交付対象用地に係る登記事項証明書
　(2)　交付対象用地に係る支払を明らかにするもの
　(3)　その他町長が必要と認めるもの