様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日　

　柴田町長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては主な事業所の所在地)　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
(法人にあってはその名称及び代表者名)

指定企業者申請書

　柴田町企業立地促進条例第9条第1項に規定する指定企業者の指定を受けたいので、同条例施行規則第3条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

1　立地の区分　　　　　新設・移設・増設
2　事業所の名称
3　事業所の所在地
4　業種
5　事業の内容
6　事業開始予定日　　　　　　　　　年　　月　　日
7　従業員数　　　　　　男　　人　　女　　人　　計　　　人
　　　うち常用雇用者　　　　　　 男　　人　　女　　人　　計　　　人
8　投下固定資産額　　　　　　　　　　　　　　　円

関係書類
　(1)　法人の登記事項証明書(個人事業者の場合は住民票の写し)
　(2)　定款、事業案内書等の企業者の概要を示すもの
　(3)　事業報告書、財務諸表、確定申告書の写し等企業者の財務状況を示すもの
　(4)　事業計画書
　(5)　事業所の位置図、施設(緑地を含む。)の配置図、施設の設計図及び設備の配置図
　(6)　建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項の規定による確認済証の写し
　(7)　投下固定資産額が明らかとなる書類(見積書、契約書及び領収書等の写し)
　(8)　町税を滞納していないことを確認できるもの
　(9)　その他町長が必要と認めるもの

様式第1号―(4)
事業計画書
1　本社の概要
　(1)　名称
　(2)　代表者名
　(3)　所在地
　(4)　電話番号
　(5)　設立年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　(6)　資本金　　　　　　　　　　　　　　　円
　(7)　事業内容
　(8)　従業員数　　　　男　　　人　　女　　人　　計　　　人
2　事業所の概要
　(1)　立地の区分　　　　新設・移設・増設
　(2)　事業所の名称
　(3)　事業所の所在地
　(4)　業種
　(5)　事業内容
　(6)　事業開始予定日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　(7)　従業員数　　　　　　　　　男　　　人　　女　　　人　　計　　　　人
　　ア　うち常用雇用者　　　　　　　　 男　　　人　　女　　　人　　計　　　　人
　　イ　アのうち新規常用雇用者　　　　 男　　　人　　女　　　人　　計　　　　人
　　ウ　イのうち新規学卒常用雇用者　　 男　　　人　　女　　　人　　計　　　　人
　　エ　イのうち転入常用雇用者　　　　 男　　　人　　女　　　人　　計　　　　人
　(8)　投下固定資産額
　　ア　地方税法第341条に規定する土地、家屋及び償却資産のうち、町の固定資産課税台帳に登録されたものの取得に要した費用の額
　　　①　土地　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　②　家屋　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　③　償却資産　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　(①＋②＋③)　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　固定資産の賃借に係る賃借料の年額3倍に相当する額
　　　　年額　　　　　　　円×3倍＝　　　　　　　 円
　　計(ア＋イ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

3　事業所建設の概要
　(1)　敷地面積　　　　　　　　　　　　　　　m2
　(2)　建築面積　　　　　　　　　　　　　　　m2(建築延べ面積　　　　m2)
　(3)　解体面積　　　　　　　　　　　　　　　m2(解体延べ面積　　　　m2)
　(4)　工事着工年月日　　　　　　　　　年　　月　　日
　(5)　工事完了予定日　　　　　　　　　年　　月　　日
　(6)　取得償却資産　　　　　　有・無
　　ア　取得数　　　　　　　　　　　　　　　　m2
　　イ　取得価額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　取得年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(7)　取得用地　　　　　　有・無
　　ア　取得内容　　　　　　　　　　　　　　　　m2
　　イ　取得価額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　ウ　取得年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(8)　緑地化計画　　　　　　有・無
　　ア　緑地化面積　　　　　　　　　　　　　　　　m2
　　イ　緑地化割合　　　　　　　　　　　　　　　　％
　　ウ　緑地化内容
　　エ　緑地化経費　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　オ　緑地化開始年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　カ　緑地化完了予定日　　　　　　　年　　月　　日
　(9)　使用水量
　　ア　水道　　　　　　　　　　　　　　　m3／月
　　イ　地下水　　　　　　　　　　　　　　　m3／月
　　ウ　その他　　　　　　　　　　　　　　　m3／月

4　公害防止及び緑地化等環境保全計画
　(1)　騒音規制法(昭和43年法律第98号)及び振動規制法(昭和51年法律第64号)等環境関連法令並びに公害防止条例(昭和46年宮城県条例第12号)に係る届出書等の内容

　(2)　公害防止施設(特定施設等)の内容及び対策
　　ア　大気汚染関係

　　イ　水質汚濁関係

　　ウ　騒音、振動関係

　　エ　悪臭関係

　　オ　地盤沈下関係

　　カ　産業廃棄物関係(発生量、種類及び処理方法)

　(3)　緑地化及び環境施設の設置の内容
　　　　配置図に記入