様式第24号(第29条関係)
修理変更届

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付けで届け出た事項について、次のとおり変更したいので関係図書を添えて届け出ます。

変更事項	変更後	　	
	変更前	　	
変更理由	　	
参考事項	　	
　(注)　関係図書(次に掲げるもののうち、当該変更に係るもの)
　　1　修理の設計仕様書及び設計図
　　2　修理をしようとする箇所の写真又は見取図
　　3　修理をしようとする者が所有者以外の者であるときは、所有者の承諾書
　　4　修理をしようとする者が管理責任者以外の者であるときは、管理責任者の承諾書