様式第23号(第29条関係)
修理届
年　　月　　日　　
　柴田町教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定史跡名勝天然記念物を修理するので、関係図書を添えて届け出ます。

名称	　	指定年月日	　	
現在の所在場所	　	
修理	箇所又は場所	　	
	内容	　	
	実施方法	　	
	理由	　	
	着手及び終了の予定時期	　	
	施工者	住所	　	
		氏名又は名称	　	
現状変更等のために所在場所を変更するとき	変更後の所在場所	　	
	終了後復すべき所在場所及び時期	　	
参考事項	　	
　(注)　関係図書
　　1　修理の設計仕様書及び設計図
　　2　修理をしようとする箇所の写真又は見取図
　　3　修理をしようとする者が所有者以外の者であるときは、所有者の承諾書
　　4　修理をしようとする者が管理責任者以外の者であるときは、管理責任者の承諾書