様式第22号(第26条関係)
現状変更等変更許可申請書

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付け柴田町教育委員会指令第　　号で許可された事項について、次のとおり変更したいので許可されるよう関係図書を添えて申請します。

変更事項	変更後	　	
	変更前	　	
変更理由	　	
参考事項	　	
　(注)　関係図書(次に掲げるもののうち、当該変更に係るもの)
　　1　現状変更等の設計仕様書及び設計図
　　2　現状変更等に係る地域及びこれに関連する地域の地番及び地貌を表示した実測図
　　3　現状変更等に係る地域の写真
　　4　現状変更等をしようとする理由を証するに足りる資料があるときは、その資料
　　5　許可申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の承諾書
　　6　許可申請者が管理責任者以外の者であるときは、管理責任者の承諾書
　　7　埋蔵文化財(文化財保護法(昭和25年法律第214号)第92条に規定する埋蔵文化財をいう。)の調査のための土地の発掘を内容とする現状変更等の場合において、許可申請者が発掘担当者以外のものであるときは、発掘担当者の発掘担当承諾書