様式第21号(第26条関係)
現状変更等許可申請書
年　　月　　日　　
　柴田町教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定史跡名勝天然記念物の現状変更等をしたいので許可されるよう関係図書を添えて申請します。

名称	　	指定年月日	　	
現在の所在場所	　	
現状変更等	箇所又は場所	　	
	内容	　	
	実施方法	　	
	理由	　	
	着手及び終了の予定時期	　	
	施工者	住所	　	
		氏名又は名称	　	
現状変更等のために所在場所を変更するとき	変更後の所在場所	　	
	終了後復すべき所在場所及び時期	　	
参考事項	　	
　(注)　関係図書
　　1　現状変更等の設計仕様書及び設計図
　　2　現状変更等に係る地域及びこれに関連する地域の地番及び地貌を表示した実測図
　　3　現状変更等に係る地域の写真
　　4　現状変更等をしようとする理由を証するに足りる資料があるときは、その資料
　　5　許可申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の承諾書
　　6　許可申請者が管理責任者以外の者であるときは、管理責任者の承諾書
　　7　埋蔵文化財(文化財保護法(昭和25年法律第214号)第92条に規定する埋蔵文化財をいう。)の調査のための土地の発掘を内容とする現状変更等の場合において、許可申請者が発掘担当者以外のものであるときは、発掘担当者の発掘担当承諾書