様式第18号(第20条関係)
現状変更等届

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定有形民俗文化財の現状変更等をするので関係図書を添えて届け出ます。

名称	　	指定年月日	　	
現在の所在場所	　	
現状変更等	箇所又は場所	　	
	内容	　	
	実施方法	　	
	理由	　	
	着手及び終了の予定時期	　	
	施工者	住所	　	
		氏名又は名称	　	
現状変更等のために所在場所を変更するとき	変更後の所在場所	　	
	終了後復すべき所在場所及び時期	　	
参考事項	　	
　(注)　関係図書
　　1　現状変更等の設計仕様書及び設計図
　　2　現状変更等をしようとする箇所の写真又は見取図
　　3　現状変更等をしようとする理由を証するに足りる資料があるときは、その資料
　　4　現状変更等をしようとする者が所有者以外の者であるときは、所有者の承諾書
　　5　現状変更等をしようとする者が管理責任者以外の者であるときは、管理責任者の承諾書