様式第17号(第17条関係)
保持者氏名変更等届

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり氏名等を変更したので届け出ます。

指定無形文化財の名称	　	指定年月日	　	
		認定年月日	　	
氏名等を変更した場合	変更内容	変更後	変更前	
	氏名	　	　	
	住所	　	　	
	芸名等	　	　	
	変更年月日	　	　	
変更の理由	　	
参考事項	　	
　(注)　認定書を添付すること。