様式第16号(第16条関係)
認定書再交付申請書

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定無形文化財の認定書を亡失し(盗み取られ、滅失し、き損し)たので再交付されるよう申請します。
名称	　	
認定年月日	　	
亡失等の事実を知った年月日	　	
亡失等の状況	　	
参考事項