様式第10号(第10条関係)
現状変更等変更許可申請書

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　　　　年　　月　　日付け柴田町教育委員会指令第　　号で許可された事項について、次のとおり変更したいので許可されるよう関係図書を添えて申請します。

変更事項	変更後	　	
	変更前	　	
変更理由	　	
参考事項	　	
　(注)　関係図書(次に掲げるもののうち、当該変更に係るもの)
　　1　現状変更等の設計仕様書及び設計図
　　2　現状変更等をしようとする箇所の写真又は見取図
　　3　現状変更等を必要とする理由を証するに足りる資料があるときは、その資料
　　4　許可申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の承諾書
　　5　許可申請者が管理責任者以外の者であるときは、管理責任者の承諾書