様式第9号(第10条関係)
現状変更等許可申請書

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定有形文化財の現状変更等をしたいので許可されるよう関係図書を添えて申請します。
名称	　	指定年月日	　	
現在の所在場所	　	
現状変更等	箇所又は場所	　	
	内容	　	
	実施方法	　	
	理由	　	
	着手及び終了の予定時期	　	
	施工者	住所	　	
		氏名又は名称	　	
現状変更等のために所在場所を変更するとき	変更後の所在場所	　	
	終了後復すべき所在場所及び時期	　	
参考事項	　	
　(注)　関係図書
　　　1　現状変更等の設計仕様書及び設計図
　　　2　現状変更等をしようとする箇所の写真又は見取図
　　　3　現状変更等を必要とする理由を証するに足りる資料があるときは、その資料
　　　4　許可申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の承諾書
　　　5　許可申請者が管理責任者以外の者であるときは、管理責任者の承諾書