様式第7号(第7条関係)

滅失届

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定有形文化財を滅失し(き損し、亡失し、盗み取られ)たので届け出ます。
名称	　	指定年月日	　	
滅失等の事実を知った年月日	　	
滅失等の状況	日時	　	場所	　	
	滅失等の員数、箇所、程度等	　	
	原因	　	
	当時の管理の状況	　	
滅失等の事実を知った後にとった措置	　	
参考事項	　	
(注)　1　日時の欄には、滅失等の事実の生じた日時が判明しない場合は、推定日時を記載すること。
　　　2　き損の場合には、その状況を示す写真又は見取図を添付すること。