様式第6号(第6条関係)

所有者(管理責任者)氏名等変更届

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり氏名(名称、住所)を変更したので届け出ます。

指定有形文化財の名称	　	指定年月日	　	
氏名(名称)	変更後	　	
	変更前	　	
住所	変更後	　	
	変更前	　	
変更年月日	　	
参考事項	　	
　(注)　指定書を添付すること。