様式第5号(第5条関係)

所有者変更届

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定有形文化財の所有者に変更があったので届け出ます。

名称	　	指定年月日	　	
旧所有者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
変更年月日	　	
変更事由	　	
参考事項	　	
　(注)　指定書を添付すること。