様式第3号(第4条関係)

管理責任者選任届

年　　月　　日　　

　柴田町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　　

　次のとおり指定有形文化財の管理責任者を選任したので届け出ます。

名称	　	指定年月日	　	
管理責任者	住所	　	
	氏名又は名称	印　　	
	　上記指定有形文化財の管理の責めに任ずることを誓約します。	
選任年月日	　	
選任の理由	　	
参考事項